Le réseau communique ...
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Parcours du patient

Admission du patient
La demande de prise en charge d’un patient auprès du réseau SPES peut provenir :
  • des acteurs de soins libéraux, (médecin traitant, infirmier, kinésithérapeute, service de soins à domicile…)
  • des professionnels hospitaliers
  • des travailleurs sociaux
  • du patient ou de son entourage.

Ce premier contact donne la création d’une fiche du 1er appel sur laquelle sont notés l’identité et les coordonnées du médecin traitant ainsi que les renseignements donnés par l’appelant.

Si le patient est au domicile :
Le médecin coordonnateur prend contact avec le médecin traitant (dans le cas où le signalement ne vient pas de lui) et recueille auprès de lui :

  • son accord pour que le réseau intervienne pour ce patient (si le médecin traitant refuse, le patient ne peut être pris en charge)
  • les premiers renseignements cliniques

Après accord avec le médecin traitant et le patient, une évaluation médico-psycho-sociale au domicile est réalisée par les membres de l’équipe de coordination du réseau SPES en présence des acteurs de soin libéraux.

Si le patient relève d’une prise en charge par le réseau conformément aux critères d’inclusion :

  • les principes du réseau sont présentés au patient et à ses proches (remise au patient d’une fiche d’information), leur accord est sollicité pour une entrée dans le réseau. Cet accord est matérialisé par la signature d’un acte de consentement
  • Les professionnels en charge du patient doivent signer la charte du réseau
  • Le projet de soins est établi, et les différents types d’intervenants nécessaires sont précisés. Les informations sont consignées dans la fiche d’inclusion, le médecin coordonnateur confirme l’inclusion.

Un dossier médical partagé est alors constitué par le médecin coordonnateur du réseau SPES, où sont rassemblées les données médicales du patient provenant notamment des établissements hospitaliers ayant eu en charge le patient.

 

Si le patient est dans un établissement hospitalier :
En prévision d’un retour au domicile, le médecin coordonnateur prend contact avec :

  • le médecin traitant pour s’assurer de la faisabilité du projet et de son accord
  • l’équipe mobile de soins palliatifs de l’établissement, s’il en existe une
  • le médecin hospitalier et l’assistante sociale du service.

L’équipe de coordination, en accord avec l’établissement de santé référent, se rend auprès du patient et de sa famille, s’assure de leur accord.
Le projet de soins est établi, et les différents types d’intervenants nécessaires sont précisés. L’équipe de coordination va alors organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l’équipe hospitalière, le retour au domicile du patient, dans les conditions les plus adéquates possibles.
L’équipe de coordination s’assure que tous les intervenants sont prévenus et les invite éventuellement si ce n’est déjà fait à signer la charte du réseau.

Réponse à l’urgence
En cas d’urgence, la famille appelle en priorité le médecin traitant, si celui-ci n’est pas joignable, elle peut contacter la permanence téléphonique du réseau 24 heures / 24. Celle-ci est assurée par un membre de l’équipe de coordination du réseau SPES de 18H00 à 21H30 puis relayée la nuit, le week-end et jours fériés par un médecin hospitalier d’astreinte (compétent en Soins Palliatifs). Si un déplacement au domicile est nécessaire il orientera vers le service de garde libéral ou le 15.
Le 15, numéro d’appel d’urgence, reçoit systématiquement les dossiers des patients suivis par le réseau. En cas d’urgence grave, les médecins du SAMU peuvent consulter ces dossiers pour orienter leur décision.
Il faut cependant insister sur l’importance de l’anticipation (prescriptions anticipées), qui permet la plupart du temps d’éviter la panique chez les patients et leurs proches et limite considérablement les recours en urgence.

Coordination au lit du malade
Régulièrement, et en fonction de l’état de santé du patient une réunion d’évaluation est organisée au domicile du patient avec l’équipe de coordination du réseau SPES et l’ensemble des intervenants. Un compte rendu est rédigé et le projet de soins est réactualisé.

Le moment du décès
Le médecin traitant prévient l’équipe de coordination. Celle-ci informe du décès les différents intervenants. Une réunion de fin de prise en charge est proposée aux professionnels du domicile et hospitaliers s’ils le souhaitent. Une proposition de soutien psychologique est réadressée à l’entourage dans les suites du décès.